Als Baltje, ein 16-jähriger Junge, aus dem Auto seiner Mutter stieg, wusste er, dass der heutige Termin in der Gender-Klinik der Universität Utrecht sein Leben verändern würde. [1] Das Datum war der 3. April 1994 und der Briefkopf verwies auf eine junge Ärztin namens Peggy Cohen-Kettenis. Die wichtigste Zeile lautete: “Sehr geehrter Herr Baltje, wir bestätigen Ihren Termin für die Konsultation zur Geschlechtanpassungswandlungstherapie.
“Wow”, dachte Baltje, “die sprechen mich schon mit dem richtigen Namen an.”
Damals ahnte er noch nicht, dass er der erste Jugendliche der Welt sein würde, dessen “Geschlechtsidentitätsstörung” – wie sie damals im Diagnostischen und Statistischen Handbuch Psychischer Störungen (DSM) definiert wurde – mit Hilfe von Pubertätsblockern gelindert werden sollte, bis er schließlich im Alter von 18 Jahren eine Hormonersatztherapie erhielt, die für sein damals empfundenes und erlebtes Geschlecht optimiert war. [2]
Etwas mehr als 22 Jahre zuvor beugte sich der Chemiker Masahiko Fujino im Labor von Takeda Industries in Tokio über ein chromatographisches Display, das anzeigte, dass es ihm und seinem Team endlich gelungen war, Analoga von Agonisten des Gonadotropin-Releasing-Hormons (GnRH) zu synthetisieren und damit die medikamentöse Regulierung menschlicher Sexualhormone sowohl möglich als auch erschwinglich zu machen. Diese Entdeckung, da war sich Masahiko sicher, würde die Pharmakologie revolutionieren. Aber die genaue Anwendung dieser Entdeckung und wie sie die Gesellschaft beeinflussen könnte und würde, da waren er und sein Team – wie so oft auf dem Gebiet der pharmakologischen Entwicklung – nicht so sicher. [3]
Medizinische Abgrenzung und Regulierung
Im selben Jahr, in dem Fujino und sein Team die ersten GnRH-Wirkstoffe synthetisierten, unterzeichnete US-Präsident Richard Nixon ein Bundesgesetz, das allgemein als “Krieg gegen den Krebs” bekannt ist . Dieses forschungspolitische Programm, das in seinen Zielen, seiner Finanzierung und seiner Rhetorik die Logik des Kalten Krieges widerspiegelte. Diese Vorstellung ging einher mit der Darstellung von Krebs als “heimtückischem Gegner”. Dementsprechend wurden synthetische GnRH-Wirkstoffe zu vielversprechenden Kandidaten, insbesondere bei der Bekämpfung von Krebserkrankungen, die durch Hormondysregulierung entstehen. [4] Es ist daher nicht überraschend, dass sich die frühe Forschung über die genaue Funktion von GnRH-Wirkstoffen im menschlichen Körper auf ihr antikarzinogenes Potenzial zur Regulierung konzentrierte. [5]
Die Verwendung politischer und militärischer Metaphern in der Medizin hat eine Tradition, die mindestens bis zur Wende des 20. Jahrhunderts zurückreicht, als Immunologen regelmäßig zwischen dem “Selbst” und dem “Anderen” unterschieden und die “körpereigenen” Abwehrkräfte gegen äußere (und innere) Feinde wie Bakterien, Viren oder sogar Tumore einsetzten. [6] Die Verwendung dieser Metaphern hatte auch eine erkenntnistheoretische Wirkung. Die Laborsprache führender Bakteriologen des späten 19. Jahrhunderts, wie die von Rudolf Virchow, war wegweisend für diese Art von Diskurs über Mikroben als Kolonisatoren, als fremde Eindringlinge und barbarische Eroberer der Grenzen des Körpers.
Angesichts dieser seit langem bestehenden medizinisch-linguistischen Konventionen und des gesellschaftspolitischen Kontextes der frühen 1970er Jahre ist es nicht verwunderlich, dass sich die frühe Forschung zur Funktionalität von GnRH-Wirkstoffen und ihren Analoga auf die antikarzinogenen Potenziale der Hormonregulierung und -bekämpfung konzentrierte. Ziel war es, das krebserregende Potenzial der “verdrehten Zellen” zu “unterdrücken”, die die Funktionsfähigkeit des eigenen Körpers gefährden wollten. [7] Doch dieser Gedanke offenbarte auch tief sitzende Ängste vor dem vermeintlichen Defätismus der zeitgenössischen Jugendkulturen und deren Wurzeln in der amerikanischen Gesellschaft, einschließlich des medizinischen Systems. [8]
Dank der Arbeiten der deutschen Neurologen Wolfgang Holweg und Karl Junkerman (1932) war bis in die 1970er Jahre bekannt, dass die Hypophyse die Sexualorgane beeinflusst. Der Mechanismus dieses Einflusses blieb jedoch unklar. Dies änderte sich in den späten 1960er und 1970er Jahren, als experimentell nachgewiesen wurde, dass es keinen direkten neuronalen Einfluss zwischen Gehirn und Gebärmutterfunktionen gibt, sondern vielmehr einen neuro-humoralen Mechanismus. [9] Dieser Einfluss erfolgte in erster Linie über das Gehirn und die periodische Freisetzung von GnRH, das die Follikelreifung in den Eierstöcken und die Synthese von Sexualsteroiden stimulierte. Wenn diese Hormone in bestimmten Intervallen ausgeschüttet wurden, hielten sie die Homöostase aufrecht und “normalisierten” so das Körpersystem. Wenn die hormonelle Homöostase jedoch gestört war, zum Beispiel durch eine erhöhte Hormonausschüttung, konnte dies unter bestimmten Umständen die Entwicklung von Eierstock- oder Brustkrebs fördern. Der synthetische GnRH-Agonist von Takeda Industries und Fujino diente als vielversprechendes Instrument zur Abschwächung und möglichen Therapie solcher krebsauslösenden hormonellen Ungleichgewichte. Vereinfacht ausgedrückt, wird die Hypophyse durch die kontinuierliche Signalisierung der GnRH-Wirkstoffe desensibilisiert und damit refraktär gegenüber dem Auslöser, der eine weitere Gonadotropinausschüttung stimuliert. [10]
Das Versprechen eines hormonellen Eingriffs zur Regulierung menschlicher Systeme und Körper durch synthetische GnRH-Wirkstoffe, die deren Funktion “normalisieren” sollten, weckte letztlich Visionen, die über den individuellen Körper hinausgingen. Könnten GnRH-Wirkstoffe auch zur Regulierung der Gesellschaft eingesetzt werden?
Inklusion und Partizipation
Mit dem Vormarsch der 1970er Jahre und dem Aufkommen der Gegenkultur im Kontext der Desillusionierung vieler junger Menschen von den Wissenschaften und ihren militärischen, finanziellen und patriarchalischen Anwendungen entstand eine andere Begründung für den potenziellen Einsatz von GnRHa-Mitteln, bei der Inklusion, soziale Fairness und Partizipation im Mittelpunkt standen. Die feministische Frauengesundheitsbewegung leistete mit dieser Sichtweise Pionierarbeit. [11] Während die Verfügbarkeit der Antibabypille von den Frauengesundheitsaktivistinnen der 1960er Jahre zunächst als Mittel zur Stärkung der weiblichen reproduktiven und sozioökonomischen Handlungsfähigkeit gepriesen wurde, zeigten sich nach einem Jahrzehnt persönlicher Erfahrungen mit Estradiol-Wirkstoffen zahlreiche Nebenwirkungen wie Übelkeit, Schwindel, Kopfschmerzen und Blutgerinnsel. Außerdem hat sich die erhoffte Befreiung von der patriarchalischen Kontrolle durch die Pille in den Augen von Aktivisten wie dem brasilianischen Fruchtbarkeitsarzt Elsimar Coutinho nicht vollständig erfüllt. [12] Statt eine neue Ära der Gleichberechtigung der Geschlechter einzuläuten, zementierte die Pille – vor allem in Familien mit niedrigem Einkommen – die Vorstellung, dass Empfängnisverhütung von Natur aus eine weibliche Aufgabe ist. [13]
Während der mit Spannung erwarteten und weltweit übertragenen UN-Weltbevölkerungskonferenz 1974 in Bukarest forderte eine vielfältige Gruppe von Aktivistinnen und ihre Verbündeten in der wissenschaftlichen Gemeinschaft, dass das Potenzial von GnRHa-Mitteln für die Empfängnisverhütung erforscht werden sollte, um die Verantwortung und die Risiken der Empfängnisverhütung gleichmäßig auf die Geschlechter zu verteilen. [14]
Nach dem Beschluss der UN-Konferenz zur Gleichstellung der Empfängnisverhütung begannen verschiedene Labors in Europa, den USA und Japan mit Studien über die fruchtbarkeitshemmende Wirkung von GnRH-Mitteln bei Männern. [15] Doch wie der Forscher Randy Linde von der Vanderbilt University und seine Kollegen 1981 in einem Artikel im New England Journal of Medicine berichteten, könnte GnRHa als Verhütungsmittel fungieren und Kernelemente der männlichen Identität gefährden, darunter die Libido, die Funktionalität des Penis und die testosteronbedingte Leistungsfähigkeit. [16] Solche Nebenwirkungen sollten bei männlichen Probanden nicht toleriert werden, zumal die langfristigen Auswirkungen der scheinbar reversiblen Behandlung auf die Fruchtbarkeit noch nicht vollständig bekannt waren. [17] Im Gegensatz dazu wurden ähnliche Wirkungen bei den Verhütungsmitteln für Frauen weitgehend als akzeptabel angesehen. [18]
Die kanadischen Hausärzte Pamela Verma Liao und Janet Dollin berichten in einem Aufsatz aus dem Jahr 2012, dass der Segen, die Verantwortung für die Verhütung abgeben zu können, dazu geführt hat, dass heterosexuelle cis-Männer ihre reproduktive Autonomie aufgegeben haben, “indem sie nicht für die Verhütung verantwortlich sind.” [19] Die toxischen Reaktionen auf die vergangene Forschung zu hormonellen männlichen Verhütungsmitteln wirken sich auch auf die Gegenwart aus. Dementsprechend gibt es fast keine verlässlichen quantitativen Daten über die Nachfrage nach cis-männlichen Verhütungsmitteln, obwohl sich die kulturellen Bedingungen seit den 1990er Jahren drastisch verändert haben. [20] Heute wird oft stillschweigend angenommen, dass hormonelle Kontrolltherapien zu bedrohlich für die wesentlichen männlichen Eigenschaften des cis-männlichen Organismus sein könnten. [21]
Die diskursiv erzeugte Bedrohung der Männlichkeit von cis-Männern durch GnRHa-basierte Verhütungsmittel führt letztlich zu einem dunkleren Kapitel in der Konzeptualisierung und praktischen Anwendung von GnRHa-Mitteln. Es ist direkt mit einem älteren Modell der Abgrenzung und Regulierung verbunden: “abweichende soziale Gruppen” als Fokus und Ersatzsubjekte für “gesunde Männer”. [22] Um den Vorwurf zu entkräften, “gesunde Männer unfruchtbar zu machen”, verlagerten einige Forschungslabors ihre GnRH-Forschung von “männlichen Organismen” zur Bedienung sozialer Kontrollphantasien hin zum Management “unerwünschter Bevölkerungsgruppen”. [23] Eine Forschungsgruppe des Royal Victoria Hospitals in Quebec zum Beispiel begann damit, männlich-weibliche “transsexuelle Probanden” für die Untersuchung der langfristigen Auswirkungen der Androgensuppression bei Männern zu rekrutieren” [24], während andere darauf abzielten, “sexuell abnorme Personen” wie “schwere Exhibitionisten” in ihre Studien einzubeziehen [25]. In den richtigen Händen – so die implizite Begründung einiger Entscheidungsträger – könnten GnRH-Mittel den Bevölkerungskörper der USA von den “Unproduktiven” und den so genannten “moralisch Abweichenden” säubern, indem sie ihnen die Möglichkeit der Fortpflanzung oder der sexuellen Aktivität nehmen. Sowohl der ethische als auch der soziologische Diskurs darüber, ob solche Praktiken erlaubt sein sollten, hält bis heute an. Dennoch wurde die Verwendung von GnRHa-Mitteln zur Unterdrückung der Fruchtbarkeit von Transgender-Personen in den 1990er Jahren von Ethikern, progressiven Politikern und LGBT+-Aktivisten heftig kritisiert. Dementsprechend wurde ihre Verwendung in den letzten Jahren (zu Recht) weitgehend aufgegeben.
Normalisierung und Bejahung der Vielfalt
Dieser Aktivismus und der damit verbundene kulturelle Wandel hin zu Inklusivität und Vielfalt führte schließlich zu einem Umdenken und einer Ausweitung der praktischen Anwendungen von GnRH-Mitteln. Die soziokulturellen Gezeiten wendeten sich schließlich zugunsten der marginalisierten Gruppen. Gleichzeitig wurde der Einsatz solcher Mittel im Namen der Normalisierung bis weit in die 2000er Jahre hinein fortgesetzt. Genau wie im individuellen Körper schien es auch in der Gesellschaft in bestimmten Fällen notwendig zu sein, die “Homöostase” aufrechtzuerhalten – insbesondere an den Schnittstellen von Biologie und kulturellen Normen. Ein durchschnittlicher Körper mit einer durchschnittlichen Entwicklung wurde immer noch als das wünschenswerte, ideale Normal angesehen.
In der Pädiatrie gibt es zwei relevante Beispiele für die normalisierende und die diversitätsbejahende Verwendung von GnRHa-Wirkstoffen: die Behandlung der frühzeitigen Pubertät und die geschlechtsbejahende Behandlung von Transgender und geschlechtsspezifischen Jugendlichen. Die normalisierenden Anwendungen von Hormonanaloga konzentrieren sich auf das Phänomen der Frühpubertät, der ungewöhnlich frühen Entwicklung phänotypischer Geschlechtsmerkmale bei jüngeren Kindern. Aus biologischer Sicht kann man dieses Phänomen kaum als endokrinologischen Defekt bezeichnen. Dennoch ist es eine soziale und moralische Wahrheit in unseren Gesellschaften, dass die Pubertät von acht- oder neunjährigen Minderjährigen von der Norm abweicht. Daher werden hormonelle Eingriffe bei solchen Kindern als wohlwollend betrachtet, wenn sie ihnen helfen, ihren Körper und ihre Identität in einem Tempo zu entwickeln, das mit unseren gesellschaftlichen Erwartungen übereinstimmt.
Die diversitätsbejahende Verwendung von GnRH-Mitteln führt ebenfalls zu einer vorübergehenden Aussetzung der pubertären Entwicklung. Die moderne Behandlung von Transgender-Personen und geschlechtsspezifisch unterschiedlichen Heranwachsenden stützt sich auf diese Eigenschaft der GnRH-Wirkstoffe, und zwar nicht mit dem Ziel der Normalisierung oder Unterdrückung, sondern um den jungen Patienten, ihren Eltern und den medizinischen Fachkräften mehr Zeit zu geben, den Charakter und das Ausmaß der Trans-Identität und der individuellen Erfahrung der Geschlechtsdysphorie eines Jugendlichen herauszufinden. Während viele Transgender-Personen eine Pubertät durchleben, die nicht zu ihrer Identität passt, bevor sie Zugang zu Hormontherapien erhalten, können einige junge Patienten heute die Pubertät im Teenageralter mit GnRH-Mitteln umgehen, die von Endokrinologen und Kinderärzten verabreicht werden. Ähnlich wie der feministische Aktivismus für Verhütungsgerechtigkeit wird die auf GnRH-Agonisten basierende Versorgung von Jugendlichen, die eine medizinische Transition anstreben, nicht als Instrument gegen eine Krankheit oder gegen Abweichungen von einer sozialen Norm verstanden, sondern als Medium für die Einbeziehung individueller Erfahrungen in Versorgungssituationen. Während sich Transgender-Personen in der Vergangenheit einem linearen Modell der medizinischen Praxis unterwerfen mussten, bei dem man zunächst sein Geschlecht erforschen musste und erst dann Zugang zu Gesundheitsdiensten erhielt, nähren die neuen GnRH-Agonisten die Hoffnung auf kreative Formen der Verklärung.
Epistemische Dominanz herstellen
Im aktuellen gesellschaftspolitischen Klima der USA und verschiedener anderer Länder wird der Erfolg von GnRHa-Mitteln in der pädiatrischen Versorgung von Transgender- und geschlechtsspezifischen Heranwachsenden zum Politikum. Jung und transgender zu sein, ist zu einem Schlachtfeld im jüngsten Kulturkrieg zwischen konservativen und progressiven gesellschaftlichen Kräften geworden. Zunehmend wird der Einsatz von Pubertätsblockern, der seit vielen Jahren so erfolgreich ist, diskursiv als Einstiegsdroge für “härtere Sachen” (z. B. “leistungssteigernde” Testosterontherapien) für einen imaginären “Transgender-Trend” bei jungen Menschen – insbesondere bei transgender Jungen – dargestellt. GnRHa-Mittel, so das Narrativ, würden bei vielen Heranwachsenden zu irreversiblen Schäden beitragen und sie der Möglichkeit einer normalen Entwicklung und zukünftigen Gesundheit ihres Körpers berauben. Dieser sozial und epistemisch konservative Diskurs ist nicht nur extrem infantilisierend und paternalistisch, da er jungen (Trans-)Personen das Recht und die Fähigkeit abspricht, ihren Körper und ihre Identität selbst zu bestimmen. Er zielt auch darauf ab, das inklusive und partizipative Modell der Medizin und Pflege zu delegitimieren.
Auch der aktuelle Kulturkampf um die Rechte von Minderheiten wird auf dem Schlachtfeld der erkenntnistheoretischen Wahrheiten und Methoden ausgetragen. Konservative politische Akteure nehmen dabei in Kauf, dass das Leben und die Rechte von Transgender-Jugendlichen Kollateralschäden in diesen Kämpfen sind. Politische Experten wie Ben Shapiro oder Abigail Shrier zielen darauf ab, die epistemische Dominanz in der öffentlichen Diskussion herzustellen. Ihr Werkzeug ist die erzählerische Wiederbelebung eines medizinischen Denkens, das zwischen normal und abnormal unterscheidet, das den hormonellen Eingriff in den menschlichen Körper nur im Modus des Social Engineering verstehen kann. Solche Eingriffe werden nicht im Sinne der Selbstbestimmung interpretiert. Es ist bezeichnend, dass das bedrohliche Bild der chemischen Kastration, das Shapiro und Co. zeichnen, wenn sie über (nicht mit!) Transgender-Personen sprechen, im Fall von Sexualstraftätern in Zustimmung umschlägt. Das ist besonders einfach und ebenso gefährlich, denn wie ich in dem kurzen historischen Abriss dieses Aufsatzes gezeigt habe, schwankt der Einsatz von GnRH-Mitteln seit jeher zwischen einem eher abgrenzenden und (sozial) regulierenden Modell und einem identitätsbejahenden und auf Fairness basierenden Modell im Fall von Aktivismus für reproduktive Gerechtigkeit oder der Betreuung von Transgender-Jugendlichen.
Aus der Sicht von inklusiven Kinderärzten mögen solche Begriffe absurd erscheinen, aber sie (die Begriffe) zielen darauf ab, den kulturellen Diskurs und damit sekundär auch die medizinische Praxis zu verändern. Die Schaffung von Narrativen wie “Transgender-Trend” oder “schnell einsetzende Geschlechtsdysphorie” spiegelt nicht die Lebenswirklichkeit von Trans-Personen wider, sondern führt von Tag zu Tag zu mehr Verweigerung dringend benötigter Gesundheitsleistungen. Kinderärzte sind nicht immun gegen solche politische Propaganda, doch in einem politischen Klima wie dem derzeitigen sind sie mehr denn je gefordert, sich reflexives Wissen anzueignen, um die Herausforderungen für ihre jungen Patienten zu meistern. Darüber hinaus sollten sie auch auf das vielfältige Wissen über Geschlecht und den Körper hören, das von Transgender-Aktivisten und akademischen Gruppen hervorgebracht wird, und sensibel dafür sein.
Die regulatorischen Auswirkungen von GnRH-Wirkstoffen auf die Gesellschaft hängen stark von ihrer sozio-epistemischen und diskursiven Rahmung ab, die von politischen Vorurteilen geprägt ist. Aus einem konservativen erkenntnistheoretischen Blickwinkel werden diese pharmazeutischen Wirkstoffe oft im Sinne von Social Engineering und regulatorischer Kontrolle verstanden. Dieses Verständnis scheint in konservativen Medien und exklusiven radikalfeministischen Transgender-Kreisen vorherrschend zu sein, wie das jüngste Beispiel der verstörten Tiraden der Erotikfilm-Schauspielerin und Aktivistin Lily Cade unterstreicht. In verschwörerischen Kreisen wird die Verwendung von Pubertätsblockern als Teil der (eingebildeten!) “großen Ablösung” dargestellt. Durch die Entmannung und Entfeminisierung westlicher Jugendlicher würden “die Eliten” den Weg für eine “neue Weltordnung” ebnen. Doch auch in weniger radikalen konservativen Vorstellungen rufen GnRH-Wirkstoffe Visionen von sozialer Kontrolle und Regulierung hervor, wie ihre Einordnung als Mittel gegen das abweichende Verhalten von Sexualstraftätern zeigt. Die kognitive Dissonanz zwischen der Einordnung beider Verwendungen als “gefährlich” und “wünschenswert” ist für die Verteilung des imaginären Wertes eines Individuums in der Gesellschaft von Bedeutung.
Die diversitätsbejahende Verwendung von GnRH-Mitteln steht in krassem Gegensatz zu dieser Vorstellung. Bei diesen Ideen geht es nicht darum, den Körper der Menschen zu kontrollieren, sondern darum, die individuelle Handlungsfähigkeit zu ermöglichen, insbesondere in Bezug auf geschlechtsspezifische Rollen in der Gesellschaft. Die Möglichkeit, jungen Menschen, die eine Transition anstreben, mit einem einfachen pharmazeutischen Mittel die Kontrolle über ihren eigenen Körper zu geben, widerspricht grundlegend dem Narrativ der sozialen Regulierung. Dies führt zu einer Inkommensurabilität und Umdeutung des Einsatzes von Pubertätsblockern im konservativen soziotechnischen Paradigma, wie es von konservativen Alarmisten dargestellt wird. Der einfache Akt der Selbstwirksamkeit eines jungen Menschen wird so zu einem fundamentalen Affront erhoben.
Über die Autorin
Dana Mahr ist Maître-Assistante an der Universität Genf, Schweiz. Ihre Forschung konzentriert sich auf die Frage, wie soziale Randgruppen die normativen Aspekte von Wissenschaft, Technologie und Medizin aus einem sozio-historischen und epistemologischen Blickwinkel verstehen. Als Transgender-Person setzt sie sich auch für die Verbesserung der Gesundheitsversorgung und die gesellschaftliche Integration von LGBTQIA+ Personen in Europa ein.
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